Imię*:

Nazwisko*:

Masa ciała (kg):

Wysokość ciała (cm):

Wiek:

Płeć:

ŻeńskaMęska

Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia?

>6543<3

Czy je Pan/Pani o stałych porach?

TakNie

Czy podjada Pan/Pani między posiłkami?

TakNie

Jeśli tak to jakie produkty?

SłodyczeSłone przekąskiOwoce lub warzywaNapoje słodzoneInne

Ile płynów wypija Pan/Pani w ciągu dnia?

<1l1,0-1,5 l1,5-2,0 l>2,0 l

Jak często spożywa Pan/Pani dania typu Fast- food (np. hamburger, pizza, frytki, zapiekanka)?

Kilka razy dziennie1 raz dziennieKilka razy w tygodniuKilka razy w miesiącuRzadziej lub wcale

Jaką stosujesz dietę?

Nie stosuję dietyDietę odchudzającąDietę wegeteriańskąDietę ze wskazań lekarskich (np. bezmleczna, bezglutenowa), jaka…

Inna dieta

Czy chorujesz na:

choroby układu krążenia (np. nadciśnienie, miażdżyca, podwyższony poziom cholesterolu)refluks żołądkowo-przełykowychoroba wrzodowa żołądka i dwunastnicyzespół złego wchłanianiaceliakięosteoporozęcukrzycę

inne choroby przewodu pokarmowego (jakie…)

inne zaburzenia hormonalne (jakie…)

alergie (na jakie produkty…)

Aktywność fizyczna:

CodziennieCo drugi dzieńDwa razy w tygodniuRzadziejNigdy

Czas trwania pojedynczego treningu

Do 45min45min - 1,5 godziny1,5 - 2,0 godzinyPowyżej 2 godzin

Rodzaj aktywności fizycznej

FitnessTrening siłowyTrening wytrzymałościowySporty walkiGry zespołowe (np. siatkówka, piłka nożna)Inne

Inna aktywność fizyczna

Na życzenie klienta informacji zwrotnej odnośnie zalecanej kaloryczności diety udzielamy drogą:

mailowątelefoniczną

Wpisz e-mail/telefon*: